建筑电工、建筑架子工、建筑起重机械司机
点击数：7364 次 录入时间：03-04 11:43:15 整理：http://www.55dianzi.com 电工范文
联系电话
申报工种
本工种工龄
本次考核情况
安全技术理论成绩
实际操作考核成绩
审核材料
口近期1寸正面免冠彩照2张
口身份证
口体检合格证明
口学历证书或毕业院校出具的学历证明
声明：本人对所填写的内容和提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）： 日期：
工作单位意见
考核发证机关意见
（印章）
年 月 日
（印章）
年 月 日
附件二
河北省建筑施工特种作业操作资格证书延期申请表
填报日期： 序号：
姓名
文化程度
从事本工种的时间
申请人签字
身份证号
工种名称
安全技术理论成绩
实际操作考核成绩
发证日期
复核日期
证书编号
工作单位
联系电话
工作单位意见
1、申请人是否超过相关工种规定的年龄要求； ○是 ○否
2、申请人身体状况能否适应所从事工种的需要； ○是 ○否
3、申请人是否按时参加单位组织的安全教育和技能培训； ○是 ○否
4、申请人有无责任事故记录； ○是 ○否
5、申请人有无违章操作记录； ○是 ○否
6、其他意见
（印章）
省考核发证机关意见
（印章）
年 月 日
附件三
河北省建筑施工特种作业人员体检表（参考件）
申
请
人
填
报
事
项
申
请
人
信
息
姓名
性别
出生
年月
1寸
彩照
单 位
家庭住址
本人如实申告
口具有 口不具有下列疾病或情况
口癫痫 口晕厥病 口美尼尔症 口癔病
口震颤麻痹症 口痴呆症 口高血压 口心脏病
体
检
记
录
血 压
/ mmHg
心电图
口正常 口 明显异常
身 高
cm
躯干和颈部
上 肢
左上肢
下 肢
左下肢
右上肢
右下肢
视 力
左眼
是否矫正
口是 口否
右眼
口是 口否
辨色力
听 力
左耳
口正常 口异常
右耳
口正常 口异常
结
论
医生签字： （医疗机构章）
年 月 日
注意：1、填写时使用黑色、蓝色钢笔或签字笔，字体工整。
2、标注有“口”符号的为选择项目，选择后在“口”打“√”。
附件四
河北省建筑施工特种作业人员年度安全教育培训、继续教育记录（参考件）
姓 名
性 别
电 话
取得特种作业
资格证的时间
身份证号
工作单位
（章）
工种名称
年 度
安全教育培训、继续教育内容
时 间
地 点
授课人
年
月 日 小时
月 日 小时
月 日 小时
月 日 小时
月 日 小时
年
月 日 小时
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