1 事故背景
电解槽部件之间的绝缘要求很严格，共设计了12道绝缘，其中，电解槽由4角立柱支撑形成的框架上部平台排烟支管与厂房排烟总管之间的绝缘尤其重要。所以，设计为上部平台排烟支管与厂房排烟总管之间有两节绝缘材料做成的短管，确保万无一失（图1）。
但是，绝缘短管价格昂贵，寿命只有5年，某铝厂于1994年开始专项“技术改造”：以钢管代替绝缘短管，相应的左钢管法兰之间装配绝缘垫，连接螺栓加绝缘套管、绝缘垫。
2 事故经过
1995年1月16日上行，11#电解槽在大修交付运行两个月之后，右边排烟支管法兰处绝缘失效，电弧烧槽4角立柱之一与电解槽壳体之间绝缘失效，电弧烧损。决定检修。检修工在电解槽直流进出母排（铝材质）之间装上短接片，如上图所示，并且拆开小母线进行检修。但排烟支管法兰连接处仍然打火花，立柱与槽壳之间角然发红。于是实施电解系列停直流电的安全措施，并拆除右边排队烟支管。时至12时开饭时间，于是系列送电，并说定午餐后再停电，拆左边排烟支管。
午餐之后，由于协调不够、思想与认识不统一等原因，末停电，检修人员就“按照贯例”，拆原本绝缘良好的左边排烟支管。由于该处短管理钢管，仅靠支管法兰之间的绝缘垫、绝缘套管起绝缘作用，当检修工用扳手折卸螺栓时，绝缘性被破坏，法兰处发生电弧烧损，电弧把一名检修人员的工作服烧穿，肚皮烧伤“深Ⅱ度”，实质是被电流熔化并蒸发的金属微粒侵入破肤引起皮肤金属化。
3 原因分析
历来的做法，都是在阳极母排与阴极母排之间装配短接片，电解槽被“切除”出直流电回路，实际上电解槽与短接片是并联，电解槽电阻极大。由于立柱与槽壳之间的绝缘失效，加之阴极方钢处因漏过铝液，凝固的铝使方钢与槽壳连通，不绝缘，排烟支管与总管之间绝缘失效，于是，带电母排的直流电通过方钢——槽壳——平台——排烟支管总管连通。
电解直流系统是封闭回路系统（图2），如果仅仅是母排的一处与排烟总管接通，还不形成电流短路，不至于发生电弧烧损等险象，但是，一旦72台电解槽与另一处先已接通，就形成短路，发生短路烧损。而且，“接通”处相距愈远，电位差愈大即相对电压愈高，对人和设备的威胁愈大。
4 教训与措施
电解槽平台与排烟支管之间，支管与总管之间的两节绝缘短管至关重要，都改成钢管很危险。因为钢管法兰之间的绝缘措施功能太脆弱，生产活动稍有不慎重就会破坏绝缘性能，如装配失误、震动、粉尘堆积、工器具连接等，都可能导致绝缘破坏。所以，经过多次绝缘失效与险峰象环生，1997年，电解槽集中大修时，一律恢复原设计的两切绝缘短管。之后，再也没有发生过此类事故。
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