一、事故原因分析
经调查分析，该事故是由于现场人员违章指挥、无票操作，漏拉宣和变电所112－0接地刀闸，致使迎水桥变电所送11116桥宣线时，造成的一起带接地刀闸合开关的恶性误操作事故。
1、变电工区副主任丁超在没有调度令的情况下，擅自下令拆除112桥宣线间隔部分安全措施；在没有认真核实设备状态的情况下，指示现场操作监护人周玉霞报告调度112桥宣线开关及线路由检修转冷备，导致漏拉112－0刀闸，是造成本次误操作事故的主要原因。
2、现场操作监护人周玉霞在接到调度令后，没有按照“两票”规定认真进行现场实际操作，轻信盲从，未核对设备状态即回复调度令，致使漏拉112－0刀闸，也是造成本次误操作事故的主要原因。
四、暴露的主要问题
1、宣和变电所工作现场管理混乱，管理人员及现场监护人员安全意识淡薄，有章不循，违章指挥，越俎代庖，没有真正起到监督监护作用。现场工作人员安全意识淡薄，轻信盲从，思想麻痹，有章不循，无票工作，越位操作，工作责任心差。
2、安全生产基础管理薄弱，重制度制定、轻制度落实，对职工安全思想的教育及岗位技能培训重视不够，现场工作人员未养成照章办事的良好习惯；现场安全管理不规范、事故防范措施不细致，现场安全监督不到位，存在工作人员习惯性违章操作现象；操作人员、监护人员的安全责任不清，没有尽到应尽的职责。
3、生产管理工作方面存在漏洞，没有认真履行技术指导职责，现场标准化作业未得到有效贯彻，致使现场工作随意性大，工作人员行为不规范。
4、生产现场安全监督不到位，在贯彻落实安全生产责任制、安全生产法规、安全作业规程等有关安全制度方面监察不力。
5、安全工作不扎实，存在有章不循、有令不行的现象。
五、防范措施
1、认真学习岗位职责和安全职责，严禁在工作现场违章指挥、越权、越位管理，发号施令造成各类事故发生。
2、学习新《安规》、新《两票管理制度》、《安全工器具管理制度》、《调度规程》，认真按规程、制度、标准为依据开展工作，严禁盲目服从和违规冒险作业引发事故，发现违章及时制止，保证人员和设备安全。
3、认真学习自己的岗位职责和安全职责，熟悉工作流程和执行程序，严禁违章操作、违令操作和和其他违反规程制度进行工作，对于违章指挥和强令冒险作业有权拒绝操作并及时汇报上级管理人员。
4、值班长加强对本值人员的安全教育、培训和管理，做好全方位监督、监控和检查工作，严格执行标准化倒闸操作和实施方案，严禁无调度指令提前布置和拆除调度管辖安全措施，严格执行工作票管理制度，认真履行工作许可手续，严防误操作和人员责任性事故发生。
5、严格执行防误闭锁管理制度，操作中不得随意解除防误闭锁装置，需要使用解锁必须汇报值班长并征得同意，使用完毕及时封存。
6、在操作中严格执行倒闸操作管理规定，严格执行标准化倒闸操作、标准化作业指导书和录音，加强对操作过程的监督、监护、检查工作，严格规范倒闸操作，制定倒闸操作危险点分析及预控措施，严格执行安全技术两交底，大型操作严格按操作方案和指导书要求进行工作。
2、国家电网公司十八项反措“防止电气误操作事故”中‘加强防误操作管理’的具体要求有哪些？（20分）
切实落实防误操作工作责任制，各单位应设专人负责防误装置的运行、检修、维护、管理工作。防误装置的检修、维护管理应纳入运行、检修规程范畴，与相应主设备统一管理。
加强运行、检修人员的专业培训，严格执行操作票、工作票制度，并使两票制度标准化，管理规范化。
严格执行调度命令。倒闸操作时，不允许改变操作顺序，当操作发生疑问时，应立即停止操作，并报告调度部门，不允许随意修改操作票。
应制订和完善防误装置的运行规程及检修规程，加强防误闭锁装置的运行、维护管理，确保防误闭锁装置正常运行。
建立完善的万能钥匙使用和保管制度。防误闭锁装置不能随意退出运行，停用防误闭锁装置时，必须履行批准手续；短时间退出防误闭锁装置时，应经值长或变电站站长批准，并按要求尽快投入运行。
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